Savez-vous ce que contient votre contraceptif ?

Ou comment s’y retrouver parmi les différentes pilules...

Depuis sa légalisation en 1967, par la loi Neuwirth, jusqu’à sa très large utilisation en France, la pilule n’a cessé d’évoluer, pour toujours plus d’efficacité et de sécurité, mais avec encore des règles de prudence. Alors, la pilule idéale existe-t-elle ?

Natouchka Bastide

Avec la collaboration du Dr Christian Jamin (Gynécologue, Paris)

La pilule : première méthode de contraception en france !

La pilule est, de loin, la première méthode de contraception en France, avec 46 % d’utilisatrices chez les 18-44 ans.

Principales méthodes contraceptives chez les 18-44 ans en 2000.

Sources : Ined (2002) et Bajos et al. (2003).

• Chez les 20-24 ans, les deux principales méthodes de contraception sont : la pilule pour 68,3 % et le préservatif pour 8,6 %.

• Chez les plus de 40 ans, le choix de la méthode de contraception se partage de manière quasi équivalente entre le dispositif intra-utérin, encore appelé DIU ou stérilet (29,6%), et la pilule (28 %).

• A partir de 30-34 ans, les femmes envisagent plus facilement l’utilisation du DIU que les plus jeunes. Bien que dans cette tranche d’âge la pilule reste encore la méthode de contraception la plus utilisée (43,8 % d’entre elles). L’évolution de l’utilisation des différentes méthodes contraceptives au cours des 20 dernières années montre une progression lente, mais régulière, de l’utilisation de la pilule (33,8 % en 1988, 45,4 % en 2000), une relative stabilité du DIU (18,9 % en 1988, 17,3 % en 2000), et une utilisation qui reste modeste pour le préservatif (3,4 % en 1998, 7,4 % en 2000).

La pilule fait partie des méthodes contraceptives les plus efficaces et on peut se réjouir que les femmes choisissent de plus en plus un mode de contraception qui nécessite un avis médical, ce qui permet d’assurer aussi un suivi gynécologique régulier.

Efficacité des différentes méthodes contraceptives

*En dehors de l’allaitement, les pilules progestatives pures sont “un peu” moins efficaces que les contraceptifs oraux estroprogestatifs. D’après Anaes, Afssaps et Inpes 2004 (adapté de l’OMS).

Deux hormones : un estrogène et un progestatif

La plupart des pilules (les pilules “estroprogestatives”) contiennent un estrogène de synthèse, majoritairement il s’agit de l’éthinylestradiol, ou depuis peu du valérate d’estradiol, et un progestatif. Selon le dosage de l’estrogène, on parlera de pilules normo- ou minidosée. Certaines pilules ne contiennent qu’un progestatif seul.

La plupart des pilules utilisées de nos jours sont des pilules estroprogestatives qui associent l’estrogène et le progestatif sur toute la plaquette, mais avec des schémas variables :

• les pilules monophasiques contiennent un dosage en estrogène et progestatif identique pour tous les comprimés de la plaquette (ils ont tous la même couleur) ;

• pour les pilules biphasiques, tri- ou quadriphasiques, le dosage en estrogène et/ou progestatif diffère selon 2, 3 ou 4 phases dans le cycle.

L’avènement, dans les années 80, de progestatifs à action contraceptive plus puissante (dits de seconde, puis de troisième génération) a permis d’alléger la dose d’estrogène de synthèse (minidosées, ultraminidosées). Suivant cette logique, et dans le but d’améliorer la tolérance clinique, toute une série de pilules bi- puis triphasiques a ainsi été proposée aux patientes. L’amélioration de la tolérance attendue n’a pas forcément été au rendez-vous, en revanche la complexité de leur prise entraîne parfois troubles et confusions. Cela a conduit les laboratoires à simplifier.

Pour l’essentiel, les pilules récentes ont une composition identique pour chaque comprimé de la plaquette (pilules monophasiques). Compte tenu de leur simplicité d’emploi, il est recommandé d’utiliser les pilules monophasiques en premier choix chez les femmes qui commencent à utiliser un contraceptif oral.

-> En pratique

Pour toutes les pilules, il est recommandé de prendre le 1er comprimé le premier jour des règles. Ensuite, la prise doit être quotidienne au même moment de la journée, sans oubli, jusqu’à la fin de la plaquette.

Pourquoi existe-t-il différentes pilules ?

Ces différents dosages et compositions permettent de jouer sur l’efficacité et sur la recherche d’une meilleure tolérance. La pilule estroprogestative n’est en effet pas dénuée de risque cardiovasculaire (notamment thromboembolique : formation de caillots dans les vaisseaux), plus important avec les pilules les plus dosées et avec celles contenant un progestatif de 3^ème génération.

Pour diminuer ce risque, on peut agir à différents niveaux :

• ­réduire les doses de l’estrogène, considéré au départ comme le seul responsable des effets secondaires ; des pilules à 50 μg d’éthinylestradiol (EE) dont l’utilisation est aujourd’hui très fortement diminuée (elles correspondent aux standards des années 70), nous sommes passés aux pilules minidosées à 30 ou 40 μg d’EE (standards des années 80), puis à 15 ou 20 μg d’EE (apparues au début des années 90) ;

• utiliser un progestatif de deuxième génération, le lévonorgestrel ou le norgestrel, considéré comme le progestatif à utiliser en première intention dans une pilule car son risque thromboembolique veineux serait inférieur à celui des autres progestatifs actuellement commercialisés dans les contraceptifs oraux ;

• ­utiliser un estrogène naturel (17-bêta-estradiol) pour se rapprocher au plus près des sécrétions hormonales naturelles de la femme.

-> Le choix du progestatif

Aujourd’hui, le progestatif est la molécule qui assure l’efficacité contraceptive de la pilule. Les progestatifs sont divisés en deux grandes familles :

• ­ceux dérivés de la progestérone (progestatif naturel) qui ont une certaine innocuité sur le plan vasculaire et métabolique ; actuellement, il n’en existe que très peu en France dans le cadre de la contraception ;

• et ceux dérivés de la testostérone.

Ces derniers peuvent être classés en différentes générations. Les progestatifs dits de 1re génération contiennent du “noréthynodrel”, ceux de 2e génération contiennent du “lévonorgestrel” ou du “norgestrel”, ceux de 3e génération sont à base de “désogestrel”, de “gestodène” ou de “norgestimate” et depuis peu la 4e génération avec le « diénogest ».

Enfin, à part, la “drospirénone”, dérivé de la spironolacton

Une évolution constante !

Sans cesse, la recherche œuvre pour mettre au point des pilules dont les complications (principalement cardiovasculaires) seraient diminuées, et l’observance et la tolérance améliorées.

-> Changer la dose d’estrogène

Au cours des différentes évolutions, les progestatifs devenant de plus en plus puissants, leurs doses ont pu être réduites tout en permettant un effet contraceptif (antigonadotrope) de plus en plus important. Cela a permis de diminuer la dose d’estrogène. A tel point que, dans les pilules d’aujourd’hui, l’estrogène a moins un rôle contraceptif (la puissance des progestatifs assurant ce rôle), ce qui n’était pas le cas dans les anciennes, et davantage un rôle de traitement substitutif (car le progestatif bloque l’ovaire). Il contrebalance l’effet du progestatif sur l’endomètre, permettant ainsi un bon contrôle du cycle.

Mais même la dose de 15 μg/jour de l’estrogène disponible aujourd’hui ne permet pas d’éviter toute complication, et nous sommes limités par les progestatifs à notre disposition. Pour franchir ce cap, il faudra disposer d’un estrogène encore mieux toléré, et d’un progestatif encore plus puissant et mieux toléré.